TELEHEALTH CONSENT FORM
I, _________________________ (Patient) hereby consent to engage in Telehealth with [Alexis Gomez NP, Lic#: 862040 ] (Psych Nurse practitioner and Therapist) TELEGALENOS, GOMEZ GONZALEZ MEDICAL CLINIC. PLLC/Alexis Gomez Gonzalez Psych NP. I understand that Telehealth is a mode of delivering health care services, including psychotherapy, via communication technologies (e.g. Internet or phone) to facilitate diagnosis, consultation, treatment, education, care management, and self-management of a patient’s health care.
By signing this form, I understand and agree to the following:
I have a right to confidentiality with regard to my treatment and related communications via Telehealth under the same laws that protect the confidentiality of my treatment information during in-person psychotherapy. The same mandatory and permissive exceptions to confidentiality outlined in the [Informed Consent Form or Statement of Disclosures] I received from my Nurse Practitioner /therapist also apply to my Telehealth services.
I understand that there are risks associated with participating in Telehealth including, but not limited to, the possibility, despite reasonable efforts and safeguards on the part of my therapist, that my psychotherapy sessions and transmission of my treatment information could be disrupted or distorted by technical failures and/or interrupted or accessed by unauthorized persons, and that the electronic storage of my treatment information could be accessed by unauthorized persons.
I understand that miscommunication between myself and my therapist may occur via Telehealth.
I understand that there is a risk of being overheard by persons near me and that I am responsible for using a location that is private and free from distractions or intrusions.
I understand that at the beginning of each Telehealth session my therapist is required to verify my full name and current location.
I understand that in some instances Telehealth may not be as effective or provide the same results as in-person therapy. I understand that if my therapist believes I would be better served by in-person therapy, my therapist will discuss this with me and refer me to
in-person services as needed. If such services are not possible because of distance or hardship, I will be referred to other therapists who can provide such services.
I understand that while Telehealth has been found to be effective in treating a wide range of mental and emotional issues, there is no guarantee that Telehealth is effective for all individuals. Therefore, I understand that while I may benefit from Telehealth, results cannot be guaranteed or assured.
I understand that some Telehealth platforms allow video or audio recordings and that neither I nor my Nurse Practitioner /therapist may record the sessions without the other party’s written permission.
I have discussed the fees charged for Telehealth with my therapist and agree to them [or for insurance patients: I have discussed with my Nurse Practitioner / therapist and agree that my therapist will bill my insurance plan for Telehealth and that I will be billed for any portion that is the patient’s responsibility (e.g. co-payments)], and I have been provided with this information in the [Informed Consent Form or Name of Payment Agreement Form].
I understand that my Nurse Practitioner/ therapist will make reasonable efforts to ascertain and provide me with emergency resources in my geographic area. I further understand that my Nurse Practitioner /therapist may not be able to assist me in an emergency situation. If I require emergency care, I understand that I may call 911 or proceed to the nearest hospital emergency room for immediate assistance.
I have read and understand the information provided above, have discussed it with my therapist, and understand that I have the right to have all my questions regarding this information answered to my satisfaction.
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Patient’s Signature Date
______________________________________________ Patient’s Printed Name
Verbal Consent Obtained
Therapist reviewed Telehealth Consent Form with Patient, Patient understands and agrees to the above advisements, and Patient has verbally consented to receiving psychotherapy services from Therapist via Telehealth.
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Provider’s Signature Date
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO DE TELESALUD
Yo, __________________________ (Paciente) por la presente doy mi consentimiento para participar en Telesalud con [Alexis Gomez NP, LIC#:862040] (Terapeuta/ Enfermero practicionista- psiquiatría)/ Alexis Gomez Gonzalez Psych NP.
Entiendo que Telesalud es un modo de brindar servicios de atención médica, que incluye psicoterapia, a través de tecnologías de la comunicación (por ejemplo, Internet o teléfono) para facilitar el diagnóstico, consulta, tratamiento, educación, gestión de la atención y autogestión del paciente cuidado de la salud.
Al firmar este formulario, comprendo y acepto lo siguiente:
Tengo derecho a la confidencialidad con respecto a mi tratamiento y comunicaciones relacionadas. vía telesalud bajo las mismas leyes que protegen la confidencialidad de mi tratamiento información durante la psicoterapia en persona. Lo mismo obligatorio y permisivo excepciones a la confidencialidad descritas en el [Formulario de consentimiento informado o Declaración de Divulgaciones] que recibí de mi terapeuta/ Enfermero practicionista- psiquiatría también se aplican a mis servicios de telesalud.
Entiendo que existen riesgos asociados con la participación en telesalud, incluidos, pero no se limita a la posibilidad, a pesar de los esfuerzos y salvaguardias razonables por parte de mi terapeuta, que mis sesiones de psicoterapia y la transmisión de la información de mi tratamiento podría ser interrumpido o distorsionado por fallas técnicas y / o interrumpido o accedido por personas no autorizadas, y que el almacenamiento electrónico de la información de mi tratamiento podría ser accedido por personas no autorizadas.
Entiendo que la falta de comunicación entre mi terapeuta y yo puede ocurrir a través de Telesalud.
Entiendo que existe el riesgo de ser escuchado por personas cercanas a mí y que estoy responsable de usar un lugar que sea privado y libre de distracciones o intrusiones.
Entiendo que, al comienzo de cada sesión de telesalud, mi Enfermero practicionista- psiquiatría /terapeuta debe verificar mi nombre completo y mi ubicación actual.
Entiendo que, en algunos casos, la telesalud puede no ser tan eficaz o no proporcionar la misma resultados como terapia en persona. Entiendo que si mi terapeuta/ Enfermero practicionista- psiquiatría cree que estaría mejor atendido por terapia en persona, mi terapeuta discutirá esto conmigo y me referirá a servicios en persona según sea necesario. Si tales servicios no son posibles debido a la distancia o dificultades, seré referido a otros terapeutas que puedan proporcionar dichos servicios.
Entiendo que, si bien se ha descubierto que la telesalud es eficaz para tratar una amplia variedad problemas mentales y emocionales, no hay garantía de que la telesalud sea eficaz para todos individuos. Por lo tanto, entiendo que, si bien puedo beneficiarme de la telesalud, los resultados no pueden estar garantizado o asegurado.
Entiendo que algunas plataformas de telesalud permiten grabaciones de video o audio y que ni yo ni mi terapeuta podemos grabar las sesiones sin el escrito de la otra parte permiso.
He hablado con mi terapeuta / Enfermero practicionista- psiquiatría sobre las tarifas cobradas por telesalud y las acepto [o por pacientes de seguro: he hablado con mi terapeuta y acepto que mi terapeuta facturará mi plan de seguro para telesalud y que se me facturará por cualquier parte que sea de la responsabilidad (por ejemplo, copagos)], y se me ha proporcionado esta información en el [Formulario de consentimiento informado o formulario de acuerdo de nombre de pago].
Entiendo que mi terapeuta/ Enfermero practicionista- psiquiatría hará esfuerzos razonables para determinar y proporcionarme con recursos de emergencia en mi área geográfica. Además, entiendo que mi terapeuta es posible que no pueda ayudarme en una situación de emergencia. Si necesito atención de emergencia, Entiendo que puedo llamar al 911 o ir a la sala de emergencias del hospital más cercano para asistencia inmediata.
He leído y entiendo la información proporcionada anteriormente, la he discutido con mi terapeuta, y entiendo que tengo derecho a recibir todas mis preguntas sobre esta información respondida a mi satisfacción.
[Para terapia conjunta o familiar, los pacientes pueden firmar formularios de consentimiento individual o firmar el mismo formulario.]
__________________________________________ ______________________________ Firma del Paciente Fecha
______________________________________________ Nombre del paciente en letra de imprenta
Consentimiento Verbal Obtenido
El terapeuta revisó el formulario de consentimiento de telesalud con el paciente, el paciente comprende y acepta los consejos anteriores, y el Paciente ha dado su consentimiento verbal para recibir servicios de psicoterapia del terapeuta a través de telesalud.
_________________________________________ ______________________________ Firma del Proveedor medico Fecha
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Nombre del paciente Firma del paciente Fecha