Shedule an Appoinment

CONSENT FOR INTEGRATED BEHAVIORAL HEALTH (IBH) SERVICES

SPANISH AND ENGLISH. READ UNTIL THE END BEFORE SIGN IT.

 CONSENT FOR INTEGRATED BEHAVIORAL HEALTH (IBH) SERVICES, LIMITS OF CONFIDENTIALITY, TELEHEALTH AND CONSENT FORM FOR PSYCHOTROPIC MEDICATION.

 

The undersigned patient, or responsible adult, consents to and authorizes behavioral/mental health services by LA FE IBH MEDICAL CLINIC. / Alexis Gomez Gonzalez Psych NP. These services may include psychological evaluations, psychological testing, counseling, referrals, medication, case management, laboratory tests, diagnostic procedures, psychiatry, substance abuse screening and counseling, and other appropriate services.

The undersigned understands:

 

1. You have the right to be informed of, and participate in, the selection of any of the services to be provided, and receive any of the above services, as clinically appropriate.

2.&nbsp If it is determined by a clinician that your clinical needs are better served at another agency (e.g., more intensive services), we will discuss and provide an appropriate referral for you.

3. All of the above services are voluntary and you have the right to request a change of service provider (agency or staff) or withdraw this consent at any time.
4. Information from your medical record may be shared among the staff of LA FE IBH MEDICAL CLINIC / Alexis Gomez Gonzalez Psych NP without obtaining your consent, as clinically indicated.
5. To ensure that treatment staff has the most complete information about you when determining appropriate treatment, any information you disclose which is determined by clinical staff to be important to your care will be recorded in your medical record.
6. All LA FE IBH MEDICAL CLINIC / Alexis Gomez Gonzalez Psych NP staff, as a condition of their employment, sign an oath of confidentiality that prohibits staff from sharing patient information, except as permitted by federal, state, and department confidentiality laws, policies and procedures.
7. All patient names are entered into a computer-based Management Information System that identifies the type(s) of services that you are receiving (e.g., therapy, psychiatry services).
8. A clinical supervisor will review cases, as needed and presented, by clinicians to ensure quality of care.
9. Behavioral Health treatment is intended to be short-term (approx. 8-12 medical visits). If more intensive or longer-term treatment is needed, we may discuss and provide an appropriate referral for you.
10. Due to the demand for Behavioral Health services, if you miss two consecutive appointments without notifying the clinic, we may, at our discretion, close your case.

 

LIMITS OF CONFIDENTIALITY

INTEGRATED BEHAVIORAL HEALTH (IBH)

All information obtained during your treatment at LA FE IBH MEDICAL CLINIC/ Alexis Gomez Gonzalez Psych NP is confidential, with the following exceptions:  

1.  Where there is reasonable suspicion that you are likely to harm yourself, or if staff determines that you are gravely disabled, protective measures will be taken  
2. Where there is reasonable suspicion that you are likely to harm others, protective measures will be taken, including notifying the potential victim(s) and law enforcement.  
3.  Where there is reasonable suspicion of child, elder, or dependent abuse or neglect, LA FE IBH MEDICAL CLINIC / Alexis Gomez Gonzalez Psych NP is required by law to report this to the appropriate authorities.  
4.  If you are exhibiting injuries due to an assault by a domestic partner, LA FE IBH MEDICAL CLINIC / Alexis Gomez Gonzalez Psych NP medical providers and IBH clinicians may report this to the appropriate authorities.  
5.  To facilitate medical and/or mental health treatment, LA FE IBH MEDICAL CLINIC / Alexis Gomez Gonzalez Psych NP participating in your care will regularly exchange relevant information regarding patient care.
6.  If you have provided written authorization to release information with the intention of delivering specific information to certain individuals or agencies.
7. In all situations, only the minimum information necessary will be disclosed.  

 

TELEHEALTH CONSENT FORM

I also hereby consent to engage in Telehealth with [Alexis Gomez NP, Lic#: 17373 ] (Psych Nurse practitioner and Therapist) LA FE IBH MEDICAL CLINIC /Alexis Gomez Gonzalez Psych NP. I understand that Telehealth is a mode of delivering health care services, including psychotherapy, via communication technologies (e.g. Internet or phone) to facilitate diagnosis, consultation, treatment, education, care management, and self-management of a patient’s health care.

 

By signing this form, I understand and agree to the following:

1. I have a right to confidentiality with regard to my treatment and related communications via Telehealth under the same laws that protect the confidentiality of my treatment information during in-person psychotherapy.  The same mandatory and permissive exceptions to confidentiality outlined in the [Informed Consent Form or Statement of Disclosures] I received from my Nurse Practitioner /therapist also apply to my Telehealth services.
2. I understand that there are risks associated with participating in Telehealth including, but not limited to, the possibility, despite reasonable efforts and safeguards on the part of my therapist, that my psychotherapy sessions and transmission of my treatment information could be disrupted or distorted by technical failures and/or interrupted or accessed by unauthorized persons, and that the electronic storage of my treatment information could be accessed by unauthorized persons.
3. I understand that miscommunication between myself and my therapist may occur via Telehealth.
4. I understand that there is a risk of being overheard by persons near me and that I am responsible for using a location that is private and free from distractions or intrusions.
5. I understand that at the beginning of each Telehealth session my therapist is required to verify my full name and current location.
6. I understand that in some instances Telehealth may not be as effective or provide the same results as in-person therapy. I understand that if my therapist believes I would be better served by in-person therapy, my therapist will discuss this with me and refer me to  

in-person services as needed. If such services are not possible because of distance or hardship, I will be referred to other therapists who can provide such services.

7. I understand that while Telehealth has been found to be effective in treating a wide range of mental and emotional issues, there is no guarantee that Telehealth is effective for all individuals. Therefore, I understand that while I may benefit from Telehealth, results cannot be guaranteed or assured.
8. I understand that some Telehealth platforms allow for video or audio recordings and that neither I nor my Nurse Practitioner /therapist may record the sessions without the other party’s written permission.
9. I have discussed the fees charged for Telehealth with my therapist and agree to them [or for insurance patients: I have discussed with my Nurse Practitioner / therapist and agree that my therapist will bill my insurance plan for Telehealth and that I will be billed for any portion that is the patient’s responsibility (e.g. co-payments)], and I have been provided with this information in the [Informed Consent Form or Name of Payment Agreement Form].
10. I understand that my Nurse Practitioner/ therapist will make reasonable efforts to ascertain and provide me with emergency resources in my geographic area. I further understand that my Nurse Practitioner /therapist may not be able to assist me in an emergency situation. If I require emergency care, I understand that I may call 911 or proceed to the nearest hospital emergency room for immediate assistance.

 

 

 

 

CONSENT FORM FOR PSYCHOTROPIC MEDICATION

1. Introduction

I have been recommended psychotropic medication to help manage my mental health symptoms. Psychotropic medications are those that affect the mind, emotions, and behavior. They may include antidepressants, antipsychotics, anxiolytics, mood stabilizers, and others.

2. Medication Name and Dosage
   • AS DOCUMENTED ON THE DISCHARGE / CHART INSTRUCTIONS.

3. Purpose and Expected Benefits

It has been explained to me that this medication is prescribed to help relieve symptoms such as:

• Depression
• Anxiety
• Hallucinations
• Disorganized thoughts
• Mood swings
• Other PSYCHIATRIC DISORDER

The medication is expected to help improve my quality of life and manage my symptoms.

4. Risks and Side Effects

I understand that all medications may have side effects. Possible side effects of this medication may include, but are not limited to:

• Drowsiness
• Dizziness
• Weight gain or loss
• Changes in appetite
• Dry mouth
• Nausea
• Tremors
• OR OTHER AS DOCUMENTED ON THE DISCHARGE / CHART INSTRUCTIONS

I have also been informed about the possibility of rare but serious side effects, and I should notify my provider if I experience any concerning symptoms.

 

5. Alternatives to Medication

I have been informed about alternatives to psychotropic medication, which may include:

• Psychotherapy
• Lifestyle changes
• Stress management techniques

6. Duration of Treatment and Monitoring

I understand that this medication may take several weeks to reach its full therapeutic effect. I also understand that it is important to attend all follow-up appointments so my provider can monitor my progress and adjust the dosage if necessary.

7. Risks of Not Taking the Medication

I have been informed that if I choose not to take the medication, my symptoms may persist or worsen. Risks of not following the treatment may include increased severity of symptoms and potential additional complications.

8. Consent and Rights

• I understand that I have the right to ask questions about my treatment and may discontinue medication treatment at any time.
• I agree to communicate with my provider before making any changes to the dosage or discontinuing the medication, as abrupt discontinuation can cause withdrawal symptoms or other adverse effects.
• I have the right to receive all information about the benefits, risks, and alternatives to treatment to make an informed decision.

I have read and understood the information provided in this form. (CONSENT FOR INTEGRATED BEHAVIORAL HEALTH (IBH) SERVICES, LIMITS OF CONFIDENTIALITY, TELEHEALTH AND CONSENT FORM FOR PSYCHOTROPIC MEDICATION).

I have had the opportunity to ask questions, which have been answered to my satisfaction. By signing below, I consent to begin treatment with the psychotropic medication mentioned above.

CONSENTIMIENTO PARA SERVICIOS INTEGRADOS DE SALUD CONDUCTUAL (IBH), LÍMITES DE CONFIDENCIALIDAD, TELEMEDICINA Y FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA MEDICAMENTOS PSICOTRÓPICOS.

 

Con su firma autoriza a los servicios de salud mental / conductual a LA FE IBH MEDICAL CLINIC/ Alexis Gomez González- Psych NP. Estos servicios pueden incluir evaluaciones psicológicas, consejería, referencias, medicación, manejo de casos, pruebas de laboratorio, procedimientos diagnósticos, psiquiatría y otros servicios apropiados. El suscrito entiende:

1.  Él / ella tiene el derecho de ser informado de cualquiera de los servicios mencionados y participar en la selección de servicios
2.  Si se determina que sus necesidades clínicas están mejor atendidas en otra agencia (por ejemplo, servicios más intensivos), discutiremos y proporcionaremos una referencia adecuada para usted.
3. Todos los servicios mencionados son voluntario y que él / ella tiene el derecho de solicitar un cambio de proveedor de servicios (agencia o personal) o coordinador de servicios o retirar su consentimiento en cualquier momento
4. Información de un cliente sobre servicios proveídos pueden ser compartida dentro del personal de by LA FE IBH MEDICAL CLINIC/Alexis Gomez Gonzalez Psych NP sin obtener el consentimiento del cliente
5. Para garantizar que el personal de tratamiento tenga la información más completa sobre usted al determinar el tratamiento adecuado, toda la información que divulgue y que el personal clínico determine que es importante para su atención se registrará en su archivo médico.
6. Todo el personal de by LA FE IBH MEDICAL CLINIC/Alexis Gomez Gonzalez Psych NP, como una condición de su empleo, firma un juramento de confidencialidad que les prohíbe compartir la información de un cliente, salvo lo permitido por las leyes federales, estatales, y del Departamento de confidencialidad, políticas y procedimientos. La información contenida en los registros de servicio de un cliente solo está disponible para el personal dentro de esta agencia solo con necesidad clínica para acceder a la información
7. Todos los nombres de los clientes se introducen en un sistema de información gerencial computarizado que identifica el programa de servicios que recibe cliente. Esta información está disponible, sin el consentimiento del cliente, a cualquier representante del sistema de agencias de servicios contrato de mando directo o del Departamento.
8. Un supervisor clínico revisará los casos, según sea necesario y como se presente, por los consejeros.
9. El tratamiento de salud mental está destinado a ser a corto plazo (aproximadamente 8 a 12 visitas médicas). Si se necesita un tratamiento más intensivo o a más largo plazo, podemos discutir y proporcionarle una referencia adecuada para usted.
10. Debido a la demanda de servicios de salud mental, si no asiste a dos citas consecutivas sin notificar a la clínica, podemos, a nuestra discreción, cerrar su caso.

 

LÍMITES DE CONFIDENCIALIDAD

SERVICIOS CONDUCTUALES/SALUD MENTAL

Toda la información obtenida durante su tratamiento en LA FE IBH MEDICAL CLINIC /Alexis Gomez Gonzalez Psych NP es confidencial, con las siguientes excepciones:

 

1.  Cuando hay una sospecha razonable o información que pueda causar daño(s) a sí mismo o si el personal dentro de este programa determina que usted es una discapacidad grave, se tomarán las medidas de protección con el propósito de asegurar su bienestar.
2.  Cuando hay una sospecha razonable o información que usted presenta un peligro de violencia o daño a los demás, se tomaran medidas de protección. Esas acciones incluyen la notificación a la víctima o las víctimas potenciales y las autoridades con el propósito de asegurar su bienestar.
3. Cuando se sospecha o hay información de un niño, anciano, o adulto dependiente que es abusado o existe negligencia razonable, LA FE IBH MEDICAL CLINIC/ Alexis Gomez Gonzalez Psych NP está obligado por ley informar de ello a las autoridades competentes con el propósito de asegurar el bienestar del niño/adulto.
4. Si hay evidencia de lesiones debido a un asalto de una pareja de hecho, los proveedores médicos de LA FE IBH MEDICAL CLINIC/ Alexis Gomez Gonzalez Psych NP están obligados por ley informar a las autoridades con la información mínima necesaria para asegurar su bienestar.
5. Para facilitar el tratamiento médico y/o de salud mental, habrá intercambio habituales de información relevante entre el personal de LA FE IBH MEDICAL CLINIC directamente participando en su cuidado.
6. Si usted da su consentimiento por escrito con la intención de entregar información específica a determinados individuos o agencias para un propósito especifico.
7. En todas las situaciones, solo se divulgará la información mínima necesaria.

 

 FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO DE TELESALUD

Por la presente doy mi consentimiento para participar en Telesalud con [Alexis Gomez NP, LIC#:17373] (Terapeuta/ Enfermero practicionista- psiquiatría)/ Alexis Gomez Gonzalez Psych NP.

Entiendo que Telesalud es un modo de brindar servicios de atención médica, que incluye psicoterapia, a través de tecnologías de la comunicación (por ejemplo, Internet o teléfono) para facilitar el diagnóstico, consulta, tratamiento, educación, gestión de la atención y autogestión del paciente cuidado de la salud.

 

Al firmar este formulario, comprendo y acepto lo siguiente:

1. Tengo derecho a la confidencialidad con respecto a mi tratamiento y comunicaciones   relacionadas. vía telesalud bajo las mismas leyes que protegen la confidencialidad de mi tratamiento información durante la psicoterapia en persona. Lo mismo obligatorio y permisivo excepciones a la confidencialidad descritas en el [Formulario de consentimiento informado o Declaración de Divulgaciones] que recibí de mi terapeuta/ Enfermero practicionista- psiquiatría también se aplican a mis servicios de telesalud.
2. Entiendo que existen riesgos asociados con la participación en telesalud, incluidos, pero no se limita a la posibilidad, a pesar de los esfuerzos y salvaguardias razonables por parte de mi terapeuta, que mis sesiones de psicoterapia y la transmisión de la información de mi tratamiento podría ser interrumpido o distorsionado por fallas técnicas y / o interrumpido o accedido por personas no autorizadas, y que el almacenamiento electrónico de la información de mi tratamiento podría ser accedido por personas no autorizadas.
3. Entiendo que la falta de comunicación entre mi terapeuta y yo puede ocurrir a través de Telesalud.
4. Entiendo que existe el riesgo de ser escuchado por personas cercanas a mí y que estoy responsable de usar un lugar que sea privado y libre de distracciones o intrusiones.
5. Entiendo que, al comienzo de cada sesión de telesalud, mi Enfermero practicionista- psiquiatría /terapeuta debe verificar mi nombre completo y mi ubicación actual.
6. Entiendo que, en algunos casos, la telesalud puede no ser tan eficaz o no proporcionar la misma resultados como terapia en persona. Entiendo que si mi terapeuta/ Enfermero practicionista- psiquiatría cree que estaría mejor atendido por terapia en persona, mi terapeuta discutirá esto conmigo y me referirá a servicios en persona según sea necesario. Si tales servicios no son posibles debido a la distancia o dificultades, seré referido a otros terapeutas que puedan proporcionar dichos servicios.
7. Entiendo que, si bien se ha descubierto que la telesalud es eficaz para tratar una amplia variedad problemas mentales y emocionales, no hay garantía de que la telesalud sea eficaz para todos individuos. Por lo tanto, entiendo que, si bien puedo beneficiarme de la telesalud, los resultados no pueden estar garantizado o asegurado.
8. Entiendo que algunas plataformas de telesalud permiten grabaciones de video o audio y que ni yo ni mi terapeuta podemos grabar las sesiones sin el escrito de la otra parte permiso.
9. He hablado con mi terapeuta / Enfermero practicionista- psiquiatría sobre las tarifas cobradas por telesalud y las acepto [o por pacientes de seguro: he hablado con mi terapeuta y acepto que mi terapeuta facturará mi plan de seguro para telesalud y que se me facturará por cualquier parte que sea de la responsabilidad (por ejemplo, copagos)], y se me ha proporcionado esta información en el [Formulario de consentimiento informado o formulario de acuerdo de nombre de pago].

 

10. Entiendo que mi terapeuta/ Enfermero practicionista- psiquiatría hará esfuerzos razonables para determinar y proporcionarme con recursos de emergencia en mi área geográfica. Además, entiendo que mi terapeuta es posible que no pueda ayudarme en una situación de emergencia. Si necesito atención de emergencia, Entiendo que puedo llamar al 911 o ir a la sala de emergencias del hospital más cercano para asistencia inmediata.

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA MEDICACIÓN PSICOTRÓPICA

1. Introducción

Se me ha recomendado el uso de medicación psicotrópica para tratar mis síntomas de salud mental. Los medicamentos psicotrópicos son aquellos que afectan la mente, las emociones y el comportamiento, y pueden incluir antidepresivos, antipsicóticos, ansiolíticos, estabilizadores del estado de ánimo y otros.

2. Nombre de la Medicación y Dosis

COMO SE DOCUMENTO EN EL ESPEDIENTE CLINICO Y LAS INSTRUCCIONES A SEGUIR AL TERMINAR LA CONSULTA

3. Propósito y Beneficios Esperados

Se me ha explicado que esta medicación se prescribe para ayudar a aliviar síntomas como:

• Depresión
• Ansiedad
• Alucinaciones
• Pensamientos desorganizados
• Cambios de humor
• Otras patologia psiquiatricas

Se espera que el medicamento ayude a mejorar mi calidad de vida y a manejar mis síntomas.

4. Riesgos y Efectos Secundarios

Entiendo que todos los medicamentos pueden tener efectos secundarios. Los posibles efectos secundarios de este medicamento pueden incluir, entre otros:

• Somnolencia
• Mareos
• Aumento o pérdida de peso
• Cambios en el apetito
• Sequedad en la boca
• Náuseas
• Temblores, etc

Otros efectos secundarios COMO SE DOCUMENTO EN EL ESPEDIENTE CLINICO Y LAS INSTRUCCIONES A SEGUIR AL TERMINAR LA CONSULTA

• También se me ha informado sobre la posibilidad de efectos secundarios raros pero graves y que debo informar a mi proveedor si experimento algún síntoma preocupante.

5. Alternativas a la Medicación

Se me han explicado alternativas a la medicación psicotrópica, que pueden incluir:

• Psicoterapia
• Cambios en el estilo de vida
• Técnicas de manejo del estrés

 

6. Duración del Tratamiento y Supervisión

Entiendo que este medicamento puede necesitar varias semanas para alcanzar su máximo efecto terapéutico. También comprendo que es importante asistir a todas las citas de seguimiento para que mi proveedor pueda monitorear mi progreso y ajustar la dosis si es necesario.

7. Riesgos de No Tomar la Medicación

Se me ha informado que si decido no tomar la medicación, mis síntomas pueden persistir o empeorar. Los riesgos de no seguir el tratamiento incluyen un aumento en la gravedad de mis síntomas y posibles complicaciones adicionales.

8. Consentimiento y Derechos

• Entiendo que tengo el derecho de hacer preguntas sobre mi tratamiento y que puedo retirarme del tratamiento con medicación en cualquier momento.
• Acepto comunicarme con mi proveedor antes de hacer cambios en la dosis o suspender el medicamento, ya que la interrupción repentina puede causar síntomas de abstinencia u otros efectos adversos.
• Tengo derecho a recibir toda la información sobre los beneficios, riesgos y alternativas del tratamiento para tomar una decisión informada.

 

 

 

 

 

 

He leído y entendido la información proporcionada en este formulario. (CONSENTIMIENTO PARA LOS SERVICIOS INTEGRADOS DE SALUD CONDUCTUAL (IBH, POR SUS SIGLAS EN INGLÉS), LÍMITES DE CONFIDENCIALIDAD, TELESALUD Y FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA MEDICAMENTOS PSICOTRÓPICOS). He tenido la oportunidad de hacer preguntas, que han sido respondidas a mi satisfacción. Al firmar a continuación, doy mi consentimiento para comenzar el tratamiento con la medicación psicotrópica mencionada anteriormente.