TELEGALENOS, GOMEZ GONZALEZ MEDICAL CLINIC. PLLC/Alexis Gomez Gonzalez Psych NP
CONSENT FORM FOR PSYCHOTROPIC MEDICATION
Patient’s Name: __________________________
Date of Birth: __________________________
Date: __________________________
Provider: ___________________________________
1. Introduction
I have been recommended psychotropic medication to help manage my mental health symptoms. Psychotropic medications are those that affect the mind, emotions, and behavior. They may include antidepressants, antipsychotics, anxiolytics, mood stabilizers, and others.
2. Medication Name and Dosage
AS DOCUMENTED ON THE DISCHARGE / CHART INSTRUCTIONS.
3. Purpose and Expected Benefits
It has been explained to me that this medication is prescribed to help relieve symptoms such as:
Depression
Anxiety
Hallucinations
Disorganized thoughts
Mood swings
Other PSYCHIATRIC DISORDER
The medication is expected to help improve my quality of life and manage my symptoms.
4. Risks and Side Effects
I understand that all medications may have side effects. Possible side effects of this medication may include, but are not limited to:
Drowsiness
Dizziness
Weight gain or loss
Changes in appetite
Dry mouth
Nausea
Tremors
OR OTHER AS DOCUMENTED ON THE DISCHARGE / CHART INSTRUCTIONS
I have also been informed about the possibility of rare but serious side effects, and I should notify my provider if I experience any concerning symptoms.
5. Alternatives to Medication
I have been informed about alternatives to psychotropic medication, which may include:
Psychotherapy
Lifestyle changes
Stress management techniques
6. Duration of Treatment and Monitoring
I understand that this medication may take several weeks to reach its full therapeutic effect. I also understand that it is important to attend all follow-up appointments so my provider can monitor my progress and adjust the dosage if necessary.
7. Risks of Not Taking the Medication
I have been informed that if I choose not to take the medication, my symptoms may persist or worsen. Risks of not following the treatment may include increased severity of symptoms and potential additional complications.
8. Consent and Rights
I understand that I have the right to ask questions about my treatment and may discontinue medication treatment at any time.
I agree to communicate with my provider before making any changes to the dosage or discontinuing the medication, as abrupt discontinuation can cause withdrawal symptoms or other adverse effects.
I have the right to receive all information about the benefits, risks, and alternatives to treatment to make an informed decision.
9. Informed Consent
I have read and understood the information provided in this form. I have had the opportunity to ask questions, which have been answered to my satisfaction. By signing below, I consent to begin treatment with the psychotropic medication mentioned above.
Patient’s Signature: ___________________________________
Date: ___________________________________
Provider’s Signature: ___________________________________
Date: ___________________________________
TELEGALENOS, GOMEZ GONZALEZ MEDICAL CLINIC. PLLC/ Alexis Gomez Gonzalez Psych NP
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA MEDICACIÓN PSICOTRÓPICA
Nombre del Paciente: __________________________
Fecha de Nacimiento: __________________________
Fecha: __________________________
Proveedor: ___________________________________
1. Introducción
Se me ha recomendado el uso de medicación psicotrópica para tratar mis síntomas de salud mental. Los medicamentos psicotrópicos son aquellos que afectan la mente, las emociones y el comportamiento, y pueden incluir antidepresivos, antipsicóticos, ansiolíticos, estabilizadores del estado de ánimo y otros.
2. Nombre de la Medicación y Dosis
COMO SE DOCUMENTO EN EL ESPEDIENTE CLINICO Y LAS INSTRUCCIONES A SEGUIR AL TERMINAR LA CONSULTA
3. Propósito y Beneficios Esperados
Se me ha explicado que esta medicación se prescribe para ayudar a aliviar síntomas como:
Depresión
Ansiedad
Alucinaciones
Pensamientos desorganizados
Cambios de humor
Otras patologia psiquiatricas
Se espera que el medicamento ayude a mejorar mi calidad de vida y a manejar mis síntomas.
4. Riesgos y Efectos Secundarios
Entiendo que todos los medicamentos pueden tener efectos secundarios. Los posibles efectos secundarios de este medicamento pueden incluir, entre otros:
Somnolencia
Mareos
Aumento o pérdida de peso
Cambios en el apetito
Sequedad en la boca
Náuseas
Temblores, etc
Otros efectos secundarios COMO SE DOCUMENTO EN EL ESPEDIENTE CLINICO Y LAS INSTRUCCIONES A SEGUIR AL TERMINAR LA CONSULTA
También se me ha informado sobre la posibilidad de efectos secundarios raros pero graves y que debo informar a mi proveedor si experimento algún síntoma preocupante.
5. Alternativas a la Medicación
Se me han explicado alternativas a la medicación psicotrópica, que pueden incluir:
Psicoterapia
Cambios en el estilo de vida
Técnicas de manejo del estrés
6. Duración del Tratamiento y Supervisión
Entiendo que este medicamento puede necesitar varias semanas para alcanzar su máximo efecto terapéutico. También comprendo que es importante asistir a todas las citas de seguimiento para que mi proveedor pueda monitorear mi progreso y ajustar la dosis si es necesario.
7. Riesgos de No Tomar la Medicación
Se me ha informado que si decido no tomar la medicación, mis síntomas pueden persistir o empeorar. Los riesgos de no seguir el tratamiento incluyen un aumento en la gravedad de mis síntomas y posibles complicaciones adicionales.
8. Consentimiento y Derechos
Entiendo que tengo el derecho de hacer preguntas sobre mi tratamiento y que puedo retirarme del tratamiento con medicación en cualquier momento.
Acepto comunicarme con mi proveedor antes de hacer cambios en la dosis o suspender el medicamento, ya que la interrupción repentina puede causar síntomas de abstinencia u otros efectos adversos.
Tengo derecho a recibir toda la información sobre los beneficios, riesgos y alternativas del tratamiento para tomar una decisión informada.
9. Consentimiento Informado
He leído y comprendido la información proporcionada en este formulario. He tenido la oportunidad de hacer preguntas, que han sido respondidas a mi satisfacción. Por la presente, doy mi consentimiento para iniciar el tratamiento con la medicación psicotrópica mencionada arriba.
Firma del Paciente: ___________________________________
Fecha: ___________________________________
Firma del Proveedor: ___________________________________
Fecha: ___________________________________