CONSENT FOR INTEGRATED BEHAVIORAL HEALTH (IBH) SERVICES
The undersigned patient, or responsible adult, consents to and authorizes behavioral/mental health services by TELEGALENOS, GOMEZ GONZALEZ MEDICAL CLINIC. PLLC / Alexis Gomez Gonzalez Psych NP. These services may include psychological evaluations, psychological testing, counseling, referrals, medication, case management, laboratory tests, diagnostic procedures, psychiatry, substance abuse screening and counseling, and other appropriate services.
The undersigned understands:
- You have the right to be informed of, and participate in, the selection of any of the services to be provided, and receive any of the above services, as clinically appropriate.
- If it is determined by a clinician that your clinical needs are better served at another agency (e.g., more intensive services), we will discuss and provide an appropriate referral for you.
- All of the above services are voluntary and you have the right to request a change of service provider (agency or staff) or withdraw this consent at any time.
- Information from your medical record may be shared among the staff of TELEGALENOS, GOMEZ GONZALEZ MEDICAL CLINIC. PLLC / Alexis Gomez Gonzalez Psych NP without obtaining your consent, as clinically indicated.
- To ensure that treatment staff has the most complete information about you when determining appropriate treatment, any information you disclose which is determined by clinical staff to be important to your care will be recorded in your medical record.
- TELEGALENOS, GOMEZ GONZALEZ MEDICAL CLINIC. PLLC / Alexis Gomez Gonzalez Psych NP staff, as a condition of their employment, sign an oath of confidentiality that prohibits staff from sharing patient information, except as permitted by federal, state, and department confidentiality laws, policies, and procedures.
- All patient names are entered into a computer-based Management Information System that identifies the type(s) of services that you are receiving (e.g., therapy, psychiatry services).
- A clinical supervisor will review cases, as needed and presented, by clinicians to ensure quality of care.
- Behavioral Health treatment is intended to be short-term (approx. 8–12 medical visits). If more intensive or longer-term treatment is needed, we may discuss and provide an appropriate referral for you.
- Due to the demand for Behavioral Health services, if you miss two consecutive appointments without notifying the clinic, we may, at our discretion, close your case.
Patient’s Name
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Patient’s Signature ____________________
Date ____________
CONSENTIMIENTO PARA SERVICIOS DE SALUD MENTAL
Con su firma autoriza a los servicios de salud mental / conductual a TELEGALENOS, GOMEZ GONZALEZ MEDICAL CLINIC. PLLC/ Alexis Gomez González- Psych NP. Estos servicios pueden incluir evaluaciones psicológicas, consejería, referencias, medicación, manejo de casos, pruebas de laboratorio, procedimientos diagnósticos, psiquiatría y otros servicios apropiados. El suscrito entiende:
1. Él / ella tiene el derecho de ser informado de cualquiera de los servicios mencionados y participar en la selección de servicios
2. Si se determina que sus necesidades clínicas están mejor atendidas en otra agencia (por ejemplo, servicios más intensivos), discutiremos y proporcionaremos una referencia adecuada para usted.
3. Todos los servicios mencionados son voluntario y que él / ella tiene el derecho de solicitar un cambio de proveedor de servicios (agencia o personal) o coordinador de servicios o retirar su consentimiento en cualquier momento
4. Información de un cliente sobre servicios proveídos pueden ser compartida dentro del personal de by TELEGALENOS, GOMEZ GONZALEZ MEDICAL CLINIC. PLLC/Alexis Gomez Gonzalez Psych NP sin obtener el consentimiento del cliente
5. Para garantizar que el personal de tratamiento tenga la información más completa sobre usted al determinar el tratamiento adecuado, toda la información que divulgue y que el personal clínico determine que es importante para su atención se registrará en su archivo médico.
6. Todo el personal de by TELEGALENOS, GOMEZ GONZALEZ MEDICAL CLINIC. PLLC/Alexis Gomez Gonzalez Psych NP, como una condición de su empleo, firma un juramento de confidencialidad que les prohíbe compartir la información de un cliente, salvo lo permitido por las leyes federales, estatales, y del Departamento de confidencialidad, políticas y procedimientos. La información contenida en los registros de servicio de un cliente solo está disponible para el personal dentro de esta agencia solo con necesidad clínica para acceder a la información
7. Todos los nombres de los clientes se introducen en un sistema de información gerencial computarizado que identifica el programa de servicios que recibe cliente. Esta información está disponible, sin el consentimiento del cliente, a cualquier representante del sistema de agencias de servicios contrato de mando directo o del Departamento.
8. Un supervisor clínico revisará los casos, según sea necesario y como se presente, por los consejeros.
9. El tratamiento de salud mental está destinado a ser a corto plazo (aproximadamente 8 a 12 visitas médicas). Si se necesita un tratamiento más intensivo o a más largo plazo, podemos discutir y proporcionarle una referencia adecuada para usted.
10. Debido a la demanda de servicios de salud mental, si no asiste a dos citas consecutivas sin notificar a la clínica, podemos, a nuestra discreción, cerrar su caso.
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Nombre del paciente Firma del paciente Fecha