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CONSENT FOR INTEGRATED BEHAVIORAL HEALTH (IBH) SERVICES

State of California

1. General Consent
I authorize Alexis Gomez, RNP, A Professional Corporation, DBA La Fe Behavioral Health Clinic (“the Clinic”) to provide psychiatric evaluation, diagnosis, medication management, brief psychotherapy, clinical education, and follow-up care, either in person and/or via telemedicine, based on clinical judgment.
I understand that psychiatry is not an exact science, that specific outcomes are not guaranteed, and that the treatment plan may be modified. I may accept or refuse any treatment at any time.

2. In-Person Care
I authorize receiving psychiatric care in person at facilities designated by the Clinic. I acknowledge that:

• In-person care allows for a more comprehensive clinical examination.

• There are inherent risks associated with any medical visit.

• I must comply with clinic safety, punctuality, and conduct policies.

3. Telemedicine (California)
I authorize the provision of services via telemedicine, using secure electronic audio and video platforms, in accordance with the laws of the State of California. I understand that:

• Telemedicine has clinical limitations.

• Technical failures, interruptions, or quality issues may occur.

• There are privacy risks, even when secure systems are used.

• Telemedicine is NOT appropriate for emergencies.
  I confirm that I will be physically located in the State of California during telemedicine visits.

4. Psychiatric Medications
I authorize the use of psychiatric medications when clinically indicated, including but not limited to:

• Antidepressants

• Antipsychotics

• Mood stabilizers

• Stimulants

• Benzodiazepines

I understand the risks, benefits, side effects, and alternatives. I agree to disclose all medications, supplements, and substances I use.

5. Controlled Substances (DEA / California PDMP – CURES)
If controlled substances are prescribed:

• I will use one pharmacy only.

• I will not request early refills.

• I will not share, sell, or alter medications.

• I consent to monitoring through the California Prescription Drug Monitoring Program (CURES).

• Lost or stolen medications will not be replaced.

• I may be required to undergo toxicology testing.

• Violations may result in suspension or termination of these prescriptions.

6. Privacy and Confidentiality (HIPAA + California)
I acknowledge that I have been informed of my rights under HIPAA and the privacy laws of the State of California, and I authorize the use and disclosure of my medical information for treatment, payment, and healthcare operations, including in-person care, telemedicine, and electronic records.

7. Billing, Medicare, and Financial Responsibility
I authorize the Clinic to bill Medicare, Medi-Cal, or other insurance providers and to receive payments on my behalf (Assignment of Benefits). I understand that I am responsible for:

• Copayments and deductibles

• Non-covered services

• Appointments not canceled within the required time

I acknowledge that services may be audited by insurers or government agencies.

8. Electronic Communication
I authorize clinical communication via:

• Email

• Text messages (SMS)

• Electronic patient portals

I understand the privacy risks associated with electronic communications.

9. Emergencies and Crisis
I understand that in-person care and telemedicine do NOT replace emergency services. In the event of a crisis or immediate danger, I will contact:

• 911

• 988 Suicide & Crisis Lifeline

10. Patient Responsibilities
I agree to:

• Provide truthful and complete information

• Follow the treatment plan

• Report changes in symptoms, location, or medications

• Maintain respectful conduct toward clinical staff

CONSENTIMIENTO PARA SERVICIOS INTEGRADOS DE SALUD CONDUCTUAL (IBH),  

Estado de California

1. Consentimiento General

Autorizo a Alexis Gomez, RNP, A Professional Corporation, DBA La Fe Behavioral Health Clinic (“la clínica”) a realizar evaluación psiquiátrica, diagnóstico, manejo farmacológico, psicoterapia breve, educación clínica y seguimiento, de forma presencial y/o mediante telemedicina, según criterio clínico.

Entiendo que la psiquiatría no es una ciencia exacta, que no se garantizan resultados específicos y que el plan de tratamiento puede modificarse. Puedo aceptar o rechazar cualquier tratamiento en cualquier momento.

 

2. Atención Presencial

Autorizo recibir atención psiquiátrica en persona en las instalaciones designadas por la clínica.

Reconozco que:

• La atención presencial permite un examen clínico más completo.
• Existen riesgos inherentes a cualquier visita médica.
• Debo cumplir con las normas de seguridad, puntualidad y conducta clínica.

 

3. Telemedicina (California)

Autorizo la prestación de servicios mediante telemedicina, utilizando plataformas electrónicas seguras de audio y video, conforme a las leyes del Estado de California.

Entiendo que:

• La telemedicina tiene limitaciones clínicas.
• Pueden ocurrir fallas técnicas, interrupciones o problemas de calidad.
• Existen riesgos de privacidad, aunque se utilicen sistemas seguros.
• La telemedicina NO es apropiada para emergencias.

Confirmo que me encontraré físicamente en el Estado de California durante las visitas por telemedicina.

 

4. Medicamentos Psiquiátricos

Autorizo el uso de medicamentos psiquiátricos cuando estén clínicamente indicados, incluyendo, pero no limitado a:

• Antidepresivos
• Antipsicóticos
• Estabilizadores del ánimo
• Estimulantes
• Benzodiacepinas

Entiendo los riesgos, beneficios, efectos secundarios y alternativas. Me comprometo a informar todos los medicamentos, suplementos y sustancias que utilizo.

 

5. Sustancias Controladas (DEA / California PDMP – CURES)

Si se prescriben sustancias controladas:

• Usaré una sola farmacia
• No solicitaré reposiciones tempranas
• No compartiré, venderé ni alteraré medicamentos
• Acepto monitoreo mediante el California Prescription Drug Monitoring Program (CURES)
• Medicamentos perdidos o robados no serán reemplazados
• Puedo ser requerido(a) a pruebas toxicológicas
• Violaciones pueden resultar en suspensión o terminaciónde estas prescripciones

 

6. Privacidad y Confidencialidad (HIPAA + California)

Reconozco que he sido informado(a) de mis derechos bajo HIPAA y las leyes de privacidad del Estado de California, y autorizo el uso y divulgación de mi información médica para tratamiento, pago y operaciones clínicas, incluyendo atención presencial, telemedicina y registros electrónicos.

 

7. Facturación, Medicare y Responsabilidad Financiera

Autorizo a la clínica a facturar a Medicare, Medi-Cal u otros seguros y a recibir pagos en mi nombre (Assignment of Benefits).

Entiendo que soy responsable de:

• Copagos y deducibles
• Servicios no cubiertos
• Citas no canceladas dentro del tiempo requerido

Reconozco que los servicios pueden ser auditados por aseguradoras o agencias gubernamentales.

 

8. Comunicación Electrónica

Autorizo comunicación clínica mediante:

• Correo electrónico
• Mensajes de texto (SMS)
• Portales electrónicos

Entiendo los riesgos de privacidad asociados a comunicaciones electrónicas.

 

9. Emergencias y Crisis

Entiendo que la atención presencial y la telemedicina NO sustituyen servicios de emergencia.

En caso de crisis o riesgo inmediato llamaré a:

• 911
• 988 Suicide & Crisis Lifeline

 

10. Responsabilidades del Paciente

Acepto:

• Proporcionar información veraz y completa
• Seguir el plan de tratamiento
• Informar cambios en síntomas, ubicación o medicación

Mantener conducta respetuosa con el personal clínico