LIMITS OF CONFIDENTIALITY
INTEGRATED BEHAVIORAL HEALTH (IBH)
All information obtained during your treatment at St. John’s Well Child and Family Center
All information obtained during your treatment at TELEGALENOS, GOMEZ GONZALEZ MEDICAL CLINIC. PLLC/ Alexis Gomez Gonzalez Psych NP is confidential, with the following exceptions:
1. Where there is reasonable suspicion that you are likely to harm yourself, or if staff determines that you are gravely disabled, protective measures will be taken
2. Where there is reasonable suspicion that you are likely to harm others, protective measures will be taken, including notifying the potential victim(s) and law enforcement.
3. Where there is reasonable suspicion of child, elder, or dependent abuse or neglect, TELEGALENOS, GOMEZ GONZALEZ MEDICAL CLINIC. PLLC/ Alexis Gomez Gonzalez Psych NP is required by law to report this to the appropriate authorities.
4. If you are exhibiting injuries due to an assault by a domestic partner, TELEGALENOS, GOMEZ GONZALEZ MEDICAL CLINIC. PLLC/ Alexis Gomez Gonzalez Psych NP medical providers and IBH clinicians may report this to the appropriate authorities.
5. To facilitate medical and/or mental health treatment, TELEGALENOS, GOMEZ GONZALEZ MEDICAL CLINIC. PLLC / Alexis Gomez Gonzalez Psych NP participating in your care will regularly exchange relevant information regarding patient care
6. If you have provided written authorization to release information with the intention of delivering specific information to certain individuals or agencies.
7. In all situations, only the minimum information necessary will be disclosed.
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Patient’s Name Patient’s Signature Date
Patient’s Name Patient’s Signature Date
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Child’s Name Date
Child’s Name Date
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Name of Responsible Adult Signature of Responsible Adult Relationship
LÍMITES DE CONFIDENCIALIDAD
SERVICIOS CONDUCTUALES/SALUD MENTAL
Toda la información obtenida durante su tratamiento en TELEGALENOS, GOMEZ GONZALEZ MEDICAL CLINIC. PLLC/Alexis Gomez Gonzalez Psych NP es confidencial, con las siguientes excepciones:
1. Cuando hay una sospecha razonable o información que pueda causar daño(s) a sí mismo o si el personal dentro de este programa determina que usted es una
discapacidad grave, se tomarán las medidas de protección con el propósito de
asegurar su bienestar
2. Cuando hay una sospecha razonable o información que usted presenta un peligro de violencia o daño a los demás, se tomaran medidas de protección. Esas acciones incluyen la notificación a la víctima o las víctimas potenciales y las autoridades con el propósito de asegurar su bienestar.
3. Cuando se sospecha o hay información de un niño, anciano, o adulto dependiente que es abusado o existe negligencia razonable, TELEGALENOS, GOMEZ GONZALEZ MEDICAL CLINIC. PLLC/ Alexis Gomez Gonzalez Psych NP está obligado por ley informar de ello a las autoridades competentes con el propósito de asegurar el bienestar del niño/adulto
4. Si hay evidencia de lesiones debido a un asalto de una pareja de hecho, los
proveedores médicos de TELEGALENOS, GOMEZ GONZALEZ MEDICAL CLINIC. PLLC/ Alexis Gomez Gonzalez Psych NP están obligados por ley informar a las autoridades con la información mínima necesaria para asegurar su bienestar
5. Para facilitar el tratamiento médico y/o de salud mental, habrá intercambio
habituales de información relevante entre el personal de TELEGALENOS, GOMEZ GONZALEZ MEDICAL CLINIC. PLLC directamente participando en su cuidado
6. Si usted da su consentimiento por escrito con la intención de entregar información específica a determinados individuos o agencias para un propósito especifico
7. En todas las situaciones, solo se divulgará la información mínima necesaria.
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Nombre del paciente Firma del paciente Fecha
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Nombre del paciente menor de edad Fecha
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Nombre del Adulto Responsable Firma del Adulto Responsable Relación con el cliente